เบาหวานขณะตั้งครรภ์ : การรักษาโรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ ฯลฯ

เบาหวานขณะตั้งครรภ์

เบาหวาน คือ ภาวะที่ร่างกายไม่สามารถนำสารคาร์โบไฮเดรต (ประเภทแป้งและน้ำตาล) มาใช้ได้ตามปกติ ส่วนใหญ่โรคนี้จะเป็นความผิดปกติที่ถ่ายทอดมาทางพันธุกรรม ส่วนสาเหตุนั้นยังไม่ทราบแน่ชัดว่าเกิดจากอะไร แต่อาจจะเกิดจากการที่ตับอ่อนสร้างฮอร์โมนพวกอินซูลินไม่เพียงพอ หรือสร้างได้เพียงพอแต่มีสารอื่นมาต่อต้านการทำงานของอินซูลิน หรือมีสารมาทำลายอินซูลินมากขึ้น

โรคเบาหวานนั้นจะมีอยู่ด้วย 2 ชนิด คือ ชนิดที่เกิดในเด็กและผู้ที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์กับชนิดที่เกิดในผู้ที่มีอายุมากแล้ว ซึ่งก็นับว่าเป็นโชคดีที่เบาหวานชนิดแรกมีน้อยกว่า มิฉะนั้นแพทย์คงต้องใช้เวลาเพื่อดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานในระยะตั้งครรภ์มากขึ้น

อินซูลิน (Insulin) เป็นฮอร์โมนที่ร่างกายสร้างขึ้นโดยตับอ่อนเพื่อใช้ในการเปลี่ยนสารอาหารประเภทแป้งและน้ำตาล ก่อให้เกิดพลังงานแก่ร่างกาย เมื่อมีอินซูลินน้อยลงจะทำให้มีน้ำตาลในเลือดสูงและถูกขับออกมาทางปัสสาวะด้วย (จึงตรวจพบว่ามีน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติและตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ) สำหรับน้ำตาลในเลือด ถ้างดอาหารในตอนเช้าแล้วไปเจาะเลือดตรวจ ค่าปกติก็มักจะไม่เกิน 110 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ ถ้ามีค่าสูงกว่านี้ก็ให้สงสัยไว้ก่อนว่าเป็นเบาหวาน แล้วทำการตรวจเพิ่มเติมต่อไปว่าเป็นเบาหวานจริงหรือไม่

เบาหวานขณะตั้งครรภ์สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ลักษณะ ดังนี้

1. เป็นเบาหวานอยู่แล้วก่อนการตั้งครรภ์ (Pre-Gestational Diabetes Mellitus หรือ Pre-GDM) เป็นชนิดที่พบได้ทั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 (ผลิตฮอร์โมนอินซูลินจากตับอ่อนได้น้อย ทำให้ร่างกายขาดอินซูลิน) หรือเบาหวานชนิดที่ 2 (ร่างกายตอบสนองต่อฮอร์โมนอินซูลินต่ำ ทำให้กระบวนการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตและไขมันผิดปกติไป) เบาหวานในลักษณะก่อนตั้งครรภ์นี้จะมีความรุนแรงมากกว่าลักษณะที่ 2 โดยตัวโรคจะมีผลต่อการสร้างอวัยวะของทารก ซึ่งอาจทำให้ทารกผิดปกติและทำให้แท้งบุตรได้ง่าย
2. เพิ่งเป็นเบาหวานในขณะกำลังตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus หรือ GDM) เป็นกรณีที่พบได้ประมาณ 12.9% ของคุณแม่ตั้งครรภ์ทั้งหมด^[3] และพบได้ประมาณ 90% ของเบาหวานที่พบในคุณแม่ตั้งครรภ์^[5] โดยมักพบหลังการตั้งครรภ์ได้ 24-28 สัปดาห์ (แต่มีโอกาสเกิดได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 20-28 สัปดาห์) อาจทำให้ทารกตัวโต อวัยวะใหญ่ คลอดได้ยาก (จากการติดไหล่ของทารก) และการเกิดแท้งในระยะใกล้คลอด

โดยทั่วไปในอดีตจะตรวจพบว่าคุณแม่ตั้งครรภ์ 1,000 ราย จะมีโอกาสเป็นโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์ 1-2 ราย แต่ในปัจจุบันพบว่ามีโอกาสการเกิดสูงมากขึ้น^[1] โดยพบว่าภาวะเบาหวานที่เกิดและแพทย์วินิจฉัยได้ในระหว่างการตั้งครรภ์นั้น สามารถพบได้มากถึง 5% ของสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด แต่ก็ใช่ว่าสตรีตั้งครรภ์ทุกรายจะมีโอกาสเกิดภาวะนี้เท่ากัน เพราะบางรายนั้นมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะนี้มากกว่าสตรีทั่วไป ดังที่กล่าวถึงในหัวข้อถัดไป^[4] (ส่วนอีกข้อมูลระบุว่าเบาหวานขณะตั้งครรภ์เป็นอุบัติการณ์ที่พบได้ประมาณ 3-14% และจะพบได้มากขึ้นเมื่อคุณแม่ตั้งครรภ์มีอายุมากขึ้น^[5])

คุณแม่ที่มีความเสี่ยงเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์

คุณแม่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงว่าจะเป็นเบาหวานในขณะตั้งครรภ์หรือไม่นั้น มีข้อสังเกตได้ดังต่อไปนี้

1. คุณแม่มีประวัติว่าญาติหรือบุคคลในครอบครัวที่มีสายเลือดเดียวกันเป็นเบาหวาน เช่น พ่อ แม่ ปู่ ย่า ตา ยาย ลุง ป้า หรือพี่น้องท้องเดียวกัน
2. เคยมีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์มาก่อน
3. มีภาวะความดันโลหิตสูง^[4]
4. ตรวจพบว่ามีน้ำตาลในปัสสาวะติดต่อกัน 2 ครั้งในระหว่างการตั้งครรภ์
5. ตรวจพบภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ^[4]
6. คุณแม่ตั้งครรภ์ที่มีอายุมากตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป (ในปัจจุบันอายุที่เริ่มพบโรคจะน้อยลง เช่น พบได้ตั้งแต่อายุ 30 กว่าปี ^[3])
7. คุณแม่มีน้ำหนักตัวมากหรืออ้วนมาก
8. เคยคลอดบุตรมาแล้วหลายคน^[3]
9. เคยคลอดลูกที่มีน้ำหนักมาก ตั้งแต่ 4,000 กรัมขึ้นไป (4 กิโลกรัม) ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน
10. เคยแท้งบุตรบ่อย ๆ โดยไม่ทราบสาเหตุติดต่อกันเกิน 3 ครั้งขึ้นไป
11. เคยตั้งครรภ์แล้วลูกเสียชีวิตในครรภ์ เสียชีวิตตอนคลอด หรือเสียชีวิตหลังคลอดใหม่ ๆ (เสียชีวิตแรกคลอด) โดยไม่ทราบสาเหตุ

เบาหวานส่งผลต่อการตั้งครรภ์ของคุณแม่อย่างไร

เมื่อเป็นโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์คุณแม่จะมีอันตรายเพิ่มขึ้นดังนี้

• มีโอกาสเกิดความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งพบได้ประมาณ 12-19.6%^[3]
• มีโอกาสเกิดครรภ์เป็นพิษได้มากกว่าคุณแม่ที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน โรคเบาหวานนี้มักพบร่วมกับครรภ์เป็นพิษ ถ้าตรวจพบว่าคุณแม่มีครรภ์เป็นพิษก็มักจะเป็นเบาหวานร่วมด้วย
• มีโอกาสเป็นโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบมากกว่าคุณแม่ที่ไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน เนื่องจากในปัสสาวะมีน้ำตาลซึ่งเป็นอาหารที่ดีของแบคทีเรียอันเป็นสาเหตุให้เกิดการอักเสบ
• กรวยไตอักเสบ เป็นอุบัติการณ์ที่พบได้ประมาณ 4% ของคุณแม่ตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน ซึ่งอาจเป็นผลร่วมกันระหว่างการลดลงของภูมิคุ้มกันในร่างกายของผู้ที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี และการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ปัสสาวะไม่สุดจากภาวะแทรกซ้อนทางเส้นประสาท (การตรวจคัดกรองและการรักษาการติดเชื้อในปัสสาวะที่ไม่แสดงอาการอาจช่วยลดอุบัติการณ์ของทางเดินปัสสาวะอักเสบในระหว่างการตั้งครรภ์ได้)^[6]

• ครรภ์แฝดน้ำ (Hydramnios) เป็นอุบัติการณ์ที่พบได้ประมาณ 16% ของการตั้งครรภ์ที่คุณแม่เป็นเบาหวาน และจะพบมากขึ้นในกลุ่มที่เป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ แต่กลไกการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด^[6]
• มีน้ำคร่ำมากกว่าปกติ ทำให้คุณแม่รู้สึกแน่น อึดอัด ไม่สบาย และแพทย์ก็จะตรวจดูท่าของทารกในครรภ์ได้ยาก นอกจากนี้ยังอาจทำให้ทารกเสียชีวิตขณะคลอดหรือคลอดก่อนกำหนดได้ด้วย
• คุณแม่ที่เคยเป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์อาจพบภาวะเบาหวานลงไต ยิ่งถ้ามีโปรตีนรั่วในปัสสาวะมาก่อนแล้ว 75% จะมีโปรตีนรั่วมากขึ้นในขณะตั้งครรภ์ ในบางรายพบการทำงานของไตเสื่อมลง 70% และพบความดันโลหิตสูงร่วมด้วย^[3] ส่วนคุณแม่ที่เป็นเบาหวานขึ้นตาอยู่ก่อนการตั้งครรภ์แล้ว อาการทางตาจะกำเริบมากขึ้น
• คุณแม่มีโอกาสเป็นเบาหวานหลังคลอดได้ประมาณ 2.6-70% ซึ่งโดยทั่วไปมักจะเกิดขึ้นภายใน 5 ปี หลังเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (หลัง 10 ปีไปแล้ว ก็ยังมีโอกาสเกิดเบาหวานได้เช่นกัน)^[3]
• การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor) เป็นอุบัติการณ์ที่พบได้ประมาณ 10-30% ของคุณแม่ตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน ซึ่งอาจเป็นเพราะภาวะครรภ์เป็นพิษ หรือภาวะเสี่ยงอื่น ๆ ที่อาจทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิตหรือคลอดออกมาเสียชีวิตจากระบบหายใจผิดปกติ และอัตรานี้จะเพิ่มขึ้นตามความรุนแรงของโรค ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้น และการอักเสบของทางเดินปัสสาวะ^[6]
• การผ่าตัดทำคลอด พบว่าอัตราการผ่าตัดทำคลอดในคุณแม่ที่เป็นเบาหวานจะเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่เป็นเบาหวาน เนื่องจากอุบัติการณ์ของทั้งความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์และทารกตัวโตที่เพิ่มขึ้น ร่วมกับภาวะแทรกซ้อนที่จอตาและภาวะแทรกซ้อนทางไตที่เลวลง^[6]
• คุณแม่จะมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าคุณแม่ตั้งครรภ์ที่ไม่เป็นเบาหวาน
• ทารกตัวโตหรือใหญ่กว่าปกติ (ยกเว้นศีรษะ) โดยจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค การที่ทารกตัวใหญ่และมีน้ำหนักตัวมากกว่าปกติ เช่น ใกล้เคียงหรือเกิน 4,000 กรัม ก็เนื่องมาจากระดับน้ำตาลในเลือดของแม่มีสูง ทารกจึงได้รับน้ำตาลมากไปด้วย แต่ในตัวทารกก็มีการสร้างและใช้อินซูลินมากขึ้น จึงทำให้มีน้ำหนักตัวมากและตัวโต แขนขาและไหล่จะใหญ่ผิดปกติ เมื่อเทียบกับขนาดศีรษะ จึงทำให้คลอดยาก ติดไหล่ เส้นประสาทที่แขนมาเลี้ยงมักถูกดึงรั้งหรือถูกทำลาย จึงทำให้แขนข้างที่เกิดไหล่ติดมักมีอาการอ่อนแรง ซึ่งแพทย์จะป้องกันโดยการผ่าตัดทำคลอด ส่วนในรายที่เป็นเบาหวานมานานและเป็นมากจนมีการเปลี่ยนของเส้นเลือด ทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ และมดลูกได้น้อยลง ทารกก็มักจะตัวเล็ก มีน้ำหนักตัวน้อย หรือรกทำงานไม่ปกติได้ ซึ่งจะทำให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์ในขณะที่ยังไม่ถึงกำหนดคลอด
• ทารกมีโอกาสพิการแต่กำเนิดสูงกว่าปกติ เมื่อเปรียบเทียบกับคุณแม่ที่ไม่เป็นเบาหวานประมาณ 2-4 เท่า^[6] ซึ่งภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเหตุผลเบื้องต้นของความพิการ แพทย์จึงมีความจำเป็นต้องควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของแม่ให้เป็นปกติตั้งแต่ช่วงแรกของการตั้งครรภ์
• ภาวะแท้งบุตร เป็นกรณีที่พบได้มากในรายที่เป็นเบาหวานแล้วไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องหรือมีความรุนแรงมาก^[6]
• ทารกเสียชีวิตในขณะการตั้งครรภ์ ตอนคลอด หรือภายหลังการคลอดใหม่ ๆ มากกว่าคุณแม่ตั้งครรภ์ทั่วไป ในสมัยก่อนที่ยังไม่มีการนำอินซูลินมาฉีดรักษา ทารกมักจะเสียชีวิตในครรภ์แม่มากกว่าครึ่งหนึ่ง ต่อมาเมื่อได้มีการนำอินซูลินมาใช้ก็พบว่าทารกมีอัตราการเสียชีวิตน้อยลง แต่ก็ยังมีอัตราการตายที่สูงอยู่ จนแพทย์จำเป็นต้องเร่งให้คลอดก่อนกำหนด ทารกจึงมีปัญหาเรื่องปอดและร่างกายซึ่งยังไม่แข็งแรงสมบูรณ์เพียงพอ และมีโอกาสเสียชีวิตได้อีก แพทย์จึงต้องเลือกเวลาที่เหมาะสมในการคลอดเพื่อให้ทารกมีสภาพแข็งแรงที่สุดเท่าที่จะทำได้ และในปัจจุบันความก้าวหน้าทางด้านการรักษาพยาบาลมีมากขึ้น จึงทำให้อัตราการเสียชีวิตของทารกลดลงด้วย ซึ่งอัตราการเสียชีวิตจะสูงกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวานเพียงเล็กน้อยเท่านั้น
• อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนในทารกแรกเกิด เช่น เกิดภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ, ภาวะแคลเซียมต่ำในเลือดทารก, ภาวะตัวเหลือง, ภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกิน, ภาวะหัวใจโต, ภาวะ Respiratory distress syndrome (RDS), ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอดและการบาดเจ็บจากการคลอด, ระดับเกลือแร่ต่าง ๆ ผิดปกติ เป็นต้น การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของคุณแม่ในระยะใกล้คลอดและช่วงเจ็บครรภ์คลอดจะมีผลต่อภาวะแทรกซ้อนในทารกแรกเกิดดังกล่าวได้^[4],[6]
• เกิดผลเสียระยะยาวต่อทารก โดยอาจมีผลต่อพัฒนาการทางด้านสมองและระบบประสาทในทารกที่เกิดจากคุณแม่ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่เหมาะสม จึงทำให้ทารกมีการรับรู้ช้าลง^[6]

การตั้งครรภ์มีผลต่อโรคเบาหวานอย่างไร

1. อาการของเบาหวานจะเกิดมากขึ้น ผู้ที่เป็นเบาหวานหรือผู้ที่มีโอกาสเป็น เช่น คุณแม่มีน้ำหนักตัวมาก, คนในครอบครัวเป็นเบาหวาน ฯลฯ เมื่อตั้งครรภ์ก็จะมีอาการของเบาหวานเกิดขึ้นหรือเพิ่มขึ้น เนื่องจากในผู้ที่ตั้งครรภ์จะมีฮอร์โมนหลายอย่างต่อต้านอินซูลิน อินซูลินจึงน้อยลง ทำให้ตับอ่อนต้องทำงานมากขึ้น
2. การตั้งครรภ์ในแต่ละครั้งจะทำให้ความรุนแรงของโรคเบาหวานเพิ่มขึ้นด้วย สำหรับผู้ที่ยังไม่เป็นแต่มีโอกาสที่จะเป็นเบาหวาน การตั้งครรภ์จะทำให้เป็นโรคเบาหวานได้เร็วขึ้น เช่น สมมติว่าคนคนหนึ่งจะเป็นเบาหวานเมื่ออายุ 60 ปี แต่เมื่อมีลูกหลายคนก็จะทำให้มีโอกาสเป็นโรคเบาหวานได้เร็วขึ้น (ก่อน 60 ปี) ดังนั้น คุณแม่จึงไม่ควรมีลูกมาก
3. ความต้องการอินซูลินจะเพิ่มมากขึ้นกว่าปกติ เมื่อเปรียบเทียบกับตอนที่ยังไม่ได้ตั้งครรภ์
4. ระดับน้ำตาลในเลือดไม่คงที่ ขึ้นลงบ่อย จึงทำให้การรักษาเป็นไปได้ยาก โดยปกติแล้วน้ำตาลในเลือดแม่จะผ่านรกไปสู่ทารกได้โดยตรง แต่ฮอร์โมนอินซูลิน (Insulin) และฮอร์โมนกลูคากอน (Glucagon) ที่เป็นตัวควบคุมการใช้น้ำตาลไม่สามารถผ่านรกเข้าไปได้ ดังนั้นระดับน้ำตาลในทารกจึงขึ้นอยู่กับระดับน้ำตาลของแม่ การเปลี่ยนแปลงของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตของคุณแม่ตั้งครรภ์มักเป็นผลมาจากฮอร์โมนที่สร้างจากรก ซึ่งจะออกมาต้านฤทธิ์ฮอร์โมนอินซูลินที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ซึ่งการเปลี่ยนแปลงนี้จะเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น รกมีขนาดใหญ่ขึ้น ลักษณะน้ำตาลในเลือดของคุณแม่ตั้งครรภ์จะเปลี่ยนแปลงไปจากตอนที่ยังไม่ตั้งครรภ์ คือ น้ำตาลหลังอาหารมักสูงกว่าผู้ไม่ตั้งครรภ์ (เนื่องจากภาวะดื้ออินซูลิน จากการที่ฮอร์โมนจากรกมีระดับสูงขึ้นเรื่อย ๆ โดยเฉพาะในสัปดาห์หลัง ๆ ของการตั้งครรภ์ ตามขนาดของรกที่ใหญ่ขึ้น จึงทำให้ประสิทธิภาพของอินซูลินลดลง) และเมื่องดอาหารระดับน้ำตาลจะต่ำกว่าผู้ไม่ตั้งครรภ์ (เนื่องจากรับประทานอาหารไม่ค่อยได้ โดยเฉพาะในช่วง 12-15 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ แต่ฮอร์โมนอินซูลินที่คอยควบคุมระดับน้ำตาลยังทำงานได้ตามปกติดี ซึ่งประสิทธิภาพของฮอร์โมนนี้จะลดลงเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น)
5. มีแนวโน้มการเกิดภาวะเลือดเป็นกรด (Ketoacidosis) ซึ่งพบได้ในคุณแม่ตั้งครรภ์ปกติและจะพบได้มากหรือบ่อยขึ้นในคุณแม่ตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน การงดฉีดอินซูลินหรือมีการติดเชื้อแทรกซ้อนในคุณแม่ตั้งครรภ์ จะส่งผลให้เกิด Diabetic ketoacidosis ได้เร็วและรุนแรงกว่าในคุณแม่ที่ไม่ตั้งครรภ์ ภาวะ Ketoacidosis ที่เกิดขึ้นนี้สามารถทำให้ทารกเสียชีวิตได้ เพราะทารกไม่สามารถทนต่อภาวะความเป็นกรดในเลือดได้ จึงทำให้ทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจนและตายในครรภ์ในที่สุด
6. ภาวะแทรกซ้อนที่จอตา (Diabetic retinopathy) เป็นอุบัติการณ์ที่มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับระยะเวลาการเป็นโรคเบาหวานและการควบคุมระดับน้ำตาลที่ผ่านมา ส่วนกลไกที่อธิบายถึงความสัมพันธ์ระหว่างน้ำตาลในเลือดสูงกับผลต่อเส้นเลือดในจอตายังไม่เป็นทราบที่ได้แน่ชัด
7. ภาวะแทรกซ้อนที่ไต (Diabetic nephropathy) เป็นอุบัติการณ์ที่พบได้มากถึง 30-40% ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ซึ่งพันธุกรรมและผลการควบคุมระดับน้ำตาลเป็นปัจจัยที่มีผลสำคัญต่อการทำงานของไต ภาวะแทรกซ้อนที่ไตในระยะแรกมักจะไม่รุนแรงขึ้นในขณะที่ตั้งครรภ์ แต่ถ้าหากมีโรคไตรุนแรงขึ้น ก็มีโอกาสที่ภาวะนี้จะเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ และการทำงานของไตจะลดลงเรื่อย ๆ ในขณะที่มีอายุครรภ์มากขึ้น

ทราบได้อย่างไรว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์

คุณแม่ที่เป็นเบาหวานในขณะตั้งครรภ์จะมีอาการคล้ายกับคนที่เป็นโรคเบาหวาน คือ หิวบ่อย, กินเก่ง, กระหายน้ำบ่อย, ปัสสาวะบ่อย (อาจลุกขึ้นมาปัสสาวะในเวลากลางคืน) และคุณแม่อาจมีอาการอ่อนเพลียมากกว่าปกติ เมื่อไปฝากครรภ์แพทย์จะตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ หากไม่ได้รับการรักษาและควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในระดับปกติ คุณแม่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนตามที่กล่าวมาได้

การตรวจหาเบาหวานในคุณแม่ตั้งครรภ์

ในระหว่างการตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงของระบบการทำงานต่าง ๆ ของร่างกายไปมาก จึงทำให้การวินิจฉัยว่าคุณแม่ตั้งครรภ์เป็นเบาหวานหรือไม่นั้นจึงมีความยุ่งยากอยู่พอสมควร เพราะการเจาะเลือดตรวจ (หาน้ำตาลในเลือด) เพียงครั้งเดียวยังไม่สามารถบอกได้ว่าเป็นเบาหวานหรือไม่ (ยกเว้นในรายที่เบาหวานอยู่แล้ว) หากสงสัยว่าเป็นเบาหวานคุณแม่จะต้องมาตรวจเลือดตอนเช้าก่อนรับประทานอาหารและน้ำ หลังจากนั้นให้ดื่มน้ำตาลกลูโคส 1 แก้ว (มีน้ำตาล 70-75 กรัมละลายอยู่) และเจาะเลือดตรวจอีก 3 ครั้ง โดยเจาะห่างกันทุก ๆ 1 ชั่วโมง (รวมแล้วเจาะเลือด 4 ครั้งในวันเดียวกัน) ทุกครั้งที่เจาะเลือดแพทย์จะเก็บปัสสาวะเพื่อตรวจหาน้ำตาลด้วย เมื่อได้ผลแล้วจึงนำมาเปรียบเทียบดูกับค่าปกติ

สาเหตุที่ต้องเจาะเลือดตรวจรวมกันถึง 4 ครั้ง ก็เพื่อต้องการจะดูว่าคุณแม่มีภาวะเบาหวานแฝงอยู่หรือไม่ ถ้ามีอยู่ก็อาจจะก่อปัญหาในขณะตั้งครรภ์ได้เช่นเดียวกับผู้ที่เป็นเบาหวานอยู่แล้ว ภาวะเบาหวานแฝงในขณะที่ยังไม่ได้ตั้งครรภ์จะตรวจไม่พบ ถ้ามีภาวะนี้แพทย์มักจะแนะนำให้คุณแม่อย่ามีลูกมาก ควบคุมอาหารให้ดี เพราะในอนาคตอาจจะเป็นหวานขึ้นมาก็ได้

การตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์

เนื่องจากการคัดกรองเบาหวานวิธีดั้งเดิมไม่สามารถคัดกรองได้ละเอียดเพียงพอ จึงทำให้ผู้เป็นเบาหวานบางรายไม่ผ่านการคัดกรอง ไม่ได้รับการดูแลอย่างเคร่งครัด ทำให้ยังพบภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับแม่และทารกในครรภ์มาโดยตลอด แพทย์ต่อมไร้ท่อและสูติแพทย์นานาชาติจึงได้ทำการศึกษาวิจัยกับคุณแม่ตั้งครรภ์ทั่วโลกจำนวน 25,505 ราย เป็นระยะเวลา 3 ปี เพื่อหาคำตอบว่า “ระดับน้ำตาลของคุณแม่น้อยที่สุดควรเป็นเท่าไร จึงจะทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนต่อแม่และทารกได้” และเมื่อปี พ.ศ.2554 สมาคมเบาหวานอเมริกา (American Diabetes Association – ADA) ก็ได้มีการประกาศใช้เกณฑ์ใหม่ในการคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ โดยมีแนวทางในการคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ดังนี้

1. การคัดกรองเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ จะเป็นการคัดกรองคุณแม่ที่อาจเป็นเบาหวานอยู่ก่อนแล้วแต่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือการรักษาก่อนการตั้งครรภ์ ซึ่งจะเป็นการตรวจน้ำตาลในเลือดของคุณแม่ตั้งครรภ์ทุกรายหรือเฉพาะคุณแม่ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงตั้งแต่มาฝากครรภ์เป็นครั้งแรก โดยใช้เกณฑ์อย่างใดอย่างหนึ่งใน 3 ข้อนี้ คือ ค่าน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหาร 8-12 ชั่วโมง มากกว่าหรือเท่ากับ 126 mg/dl, ค่าน้ำตาลในเลือดเมื่อไม่ได้อดอาหารมากกว่าหรือเท่ากับ 200 mg/dl หรือใช้เกณฑ์ค่าเบาหวานสะสมที่เรียกว่า HbA1C มากกว่าหรือเท่ากับ 6.5%
2. การคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ซึ่งจะตรวจเมื่อคุณแม่มีอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ โดยค่าปกติจะเป็นดังนี้ คือ น้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหารน้อยกว่า 90 mg/dl, ค่าน้ำตาลในเลือดหลังกินกลูโคส 1 ชั่วโมง น้อยกว่า 180 mg/dl และมีค่าน้ำตาลในเลือดหลังกินกลูโคส 2 ชั่วโมง น้อยกว่า 153 mg/dl ถ้าค่าที่ตรวจได้แม้เพียงค่าใดค่าหนึ่งเท่ากับหรือสูงกว่าค่าปกติ ให้วินิจฉัยว่า “เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์”
   ซึ่งการใช้เกณฑ์ใหม่นี้จะพบอัตราการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้ 17.8% (เมื่อเทียบกับเกณฑ์เดิมจะพบได้เพียง 1.4%) และยังช่วยคัดกรองผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ได้อีกด้วย จึงทำให้สามารถดูแลผู้ป่วยได้ดีขึ้น และมากกว่า 50% จะใช้เพียงการควบคุมอาหาร โดยไม่ต้องฉีดอินซูลิน^[3]

การรักษาเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ในการรักษาคุณแม่ที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ มีจุดประสงค์เพื่อที่จะลดโรคแทรกซ้อนของคุณแม่และลดอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ ซึ่งจะต้องอาศัยความร่วมมือจากแพทย์หลาย ๆ สาขาร่วมกันระหว่างสูติแพทย์, อายุรแพทย์ (หมอรักษาทางยา), ตัวคุณแม่เอง และในวันคลอดก็ต้องอาศัยความร่วมมือจากกุมารแพทย์อีก เพื่อมาช่วยเหลือเด็กแรกเกิดและป้องกันหรือลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นกับแม่และลูก

คุณแม่ที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ถ้ามีระดับน้ำตาลในเลือดน้อย คุณแม่สามารถรักษาได้เองด้วยการควบคุมดูแลเรื่องอาหารการกิน และแพทย์จะยังคงนัดคุณแม่มาตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะ ๆ ต่อไป เพื่อป้องกันการเกิดเบาหวานที่รุนแรง (ไม่ว่าจะเป็นเบาหวานก่อนหรือขณะตั้งครรภ์ การควบคุมค่าน้ำตาลในเลือดจะมีเป้าหมายเหมือนกันคือ ควบคุมน้ำตาลก่อนอาหารทุกมื้อ ให้ได้น้อยกว่า 95 mg/dl, น้ำตาลหลังอาหาร 1 ชั่วโมง ให้ได้น้อยกว่า 140 mg/dl และน้ำตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมง ให้ได้น้อยกว่า 120 mg/dl^[3])

แต่ถ้าคุณแม่เป็นเบาหวานรุนแรงมากขึ้น แพทย์จะให้คุณแม่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อให้ฮอร์โมนอินซูลินชนิดฉีดเพื่อช่วยควบคุมระดับน้ำตาลให้เป็นปกติ เนื่องจากคุณแม่ไม่สามารถรับประทานยาเม็ดเพื่อรักษาโรคเบาหวาน เพราะยากินชนิดเม็ดจะทำให้ในครรภ์มีภาวะเสี่ยงต่อความพิการ (สำหรับยาเบาหวานชนิดกินที่อาจใช้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธยาฉีด ได้แก่ ไกลเบนคลาไมด์ (Glibenclamide) และเมทฟอร์มิน (Metformin) แต่ผลการควบคุมเบาหวานมักจะไม่ดีเท่ากับการใช้อินซูลิน^[3])

เมื่อแพทย์สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เป็นปกติได้แล้ว แพทย์จะสอนวิธีฉีดยาให้คุณแม่ไว้ดูแลตนเองขณะอยู่ที่บ้าน ส่วนทารกในครรภ์จะได้รับการตรวจสุขภาพเป็นระยะและถี่มากขึ้นกว่าครรภ์ปกติ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นกับคุณแม่และทารกในครรภ์ ซึ่งในระหว่างการรักษาแพทย์จะแนะนำให้คุณแม่ปฏิบัติตัวดังต่อไปนี้

1. ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ คุณแม่จะต้องเชื่อฟังและปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด
2. ต้องควบคุมอาหารให้ถูกสัดส่วนและถูกเวลา ซึ่งเป็นเรื่องที่สำคัญอย่างมากสำหรับผู้ป่วยประเภทนี้ มิฉะนั้นการรักษาจะไม่ได้ผล ถ้าคุณแม่ไม่สามารถควบคุมน้ำตาลในเลือดได้ดีพอ อัตราการเสียชีวิตของลูกก็จะสูงขึ้นและอันตรายที่จะเกิดกับคุณแม่ก็มีมากขึ้นด้วยเช่นกัน โดยการรับประทานอาหารสำหรับคุณแม่ตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานก็จะเหมือนกับอาหารของคุณแม่ตั้งครรภ์ปกติทั่วไปครับ คือ รับประทานอาหาร 3 มื้อ และอาจมีอาหารว่างอีก 2 มื้อ แต่ที่สำคัญก็คือปริมาณของอาหารในแต่ละวันจะต้องควบคุมให้ได้อย่างเหมาะสม โดยการลดอาหารจำพวกคาร์โบไฮเดรต (แป้งหรือน้ำตาล) และเปลี่ยนมารับประทานข้าวซ้อมมือหรือขนมปังที่ทำจากแป้งที่ไม่ได้ขัดสี เพิ่มอาหารจำพวกโปรตีน (เนื้อสัตว์ที่มีไขมันต่ำ เลือกเป็นเนื้อล้วน ไม่ติดหนัง) และผักให้หลากหลายมากขึ้น (โดยเฉพาะผักจำพวกที่มีใยอาหารและวิตามินมาก ส่วนพวกผักหัวและถั่วต่าง ๆ จะมีสารอาหารพวกคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และพลังงานมากกว่าผักจำพวกใบ) ส่วนผลไม้ให้เลือกรับประทานผลไม้สดแทนน้ำผลไม้ (เพื่อให้ร่างกายได้ใยอาหาร) สำหรับนมนั้นควรรับประทานนมสดชนิดจืดและพร่องมันเนย (เพราะให้โปรตีนสูงและแคลเซียมสูง) และควรหลีกเลี่ยงของหวาน ผลไม้ที่มีรสหวานจัด เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อาหารที่มีเกลือสูง และอาหารที่มีไขมันสูง อย่างอาหารทอดหรืออาหารผัดที่ใช้น้ำมันมาก ๆ (ควรหันมาใช้น้ำมันพืชในการประกอบอาหารแทน เช่น น้ำมันรำข้าว น้ำมันมะกอก น้ำมันดอกทานตะวัน)
3. ควรออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ เพราะการออกกำลังกายมีความสำคัญกับคุณแม่ตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน เพราะจะช่วยลดภาวะดื้อต่อยาอินซูลิน ทำให้ความต้องการยาอินซูลินมีน้อยลง คุณแม่จึงจำเป็นต้องออกกำลังกาย ถ้าไม่มีข้อห้ามต่าง ๆ เช่น เป็นความดันโลหิตสูง ทารกในครรภ์มีความเสี่ยงที่จะคลอดก่อนกำหนดหรือแท้งบุตร (ชนิดของการออกกำลังกายไม่ควรเป็นไปเพื่อการลดน้ำหนัก ส่วนการออกกำลังกายที่แนะนำ คือ การเดินหรือการวิ่งเหยาะ ๆ, การว่ายน้ำ, เต้นรำ, หรือการออกกำลังกายร่างกายส่วนบน ให้ได้วันละ 30 นาที แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับคำแนะนำของแพทย์ที่ดูแลรักษาด้วยครับ)
4. ต้องมารับการตรวจรักษาอย่างสม่ำเสมอตามที่แพทย์นัด ในระหว่างการฝากครรภ์ แพทย์อาจนัดมาตรวจครรภ์บ่อยกว่าปกติเพื่อประเมินภาวะสุขภาพของทั้งคุณแม่และทารกในครรภ์ รวมทั้งตรวจเลือดเพื่อดูระดับน้ำตาลเพื่อแพทย์จะได้ประเมินและปรับเปลี่ยนการรักษาให้เหมาะสมต่อไป
5. ยาที่ใช้รักษาเบาหวานจะต้องใช้แบบชนิดฉีด ในบางรายจะต้องฉีดวันละหลายครั้ง
6. ในกรณีที่มีความผิดปกติ เช่น คุณแม่มีอาการอ่อนเพลีย, น้ำหนักตัวขึ้นมากจนเกินไป, ท้องไม่โตขึ้น, ลูกดิ้นน้อยลงหรือหยุดดิ้น, มีอาการของครรภ์เป็นพิษ, มีความผิดปกติอื่น ๆ (เช่น เบาหวานขึ้นตา) ให้รีบไปพบแพทย์ก่อนถึงเวลานัดทันที

การคลอดของคุณแม่ที่เป็นเบาหวาน

ในเรื่องของการคลอดนั้นจะต้องคลอดเมื่อไหร่ คลอดด้วยวิธีไหน ก็ขึ้นอยู่กับแพทย์เป็นผู้พิจารณาและตัดสินใจครับว่า ช่วงว่าเวลาไหนคือช่วงที่เหมาะสมที่จะให้ลูกคลอดออกมา ซึ่งจะต้องไม่ช้าหรือเร็วจนเกินไป เพราะถ้าปล่อยไว้นานเกินไปลูกอาจจะเสียชีวิตได้ หรือถ้าคลอดออกมาเร็วเกินไปปอดหรืออวัยวะส่วนอื่นของทารกที่ยังทำงานไม่ปกติ ก็อาจทำให้เสียชีวิตได้เช่นกัน ส่วนการจะคลอดด้วยวิธีไหนนั้นจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคเบาหวาน ความพร้อมของปากมดลูก และอายุครรภ์ของคุณแม่เป็นหลักครับ

คุณแม่ที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์สามารถคลอดเองได้โดยวิธีปกติถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นที่รุนแรง ส่วนการผ่าตัดทำคลอดนั้น แพทย์จะทำในกรณีที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น แต่โดยทั่วไปแล้วโอกาสที่คุณแม่จะคลอดด้วยการผ่าตัดจะมีสูงกว่าคุณแม่ตั้งครรภ์ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน ซึ่งอาจเป็นเพราะทารกตัวใหญ่หรือท่าของทารกในครรภ์ผิดปกติจึงทำให้คลอดเองได้ยาก หรือคุณแม่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ เป็นต้น

การดูแลตัวเองหลังคลอดของคุณแม่ที่เป็นเบาหวาน

• ภายหลังการคลอด (ทันทีที่รกถูกดึงออกจากร่างกาย) ส่วนใหญ่แล้วการดำเนินโรคของภาวะเบาหวานจะดีขึ้นเอง จึงไม่จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาเป็นพิเศษเพิ่มเติมแต่อย่างใด เนื่องจากฮอร์โมนที่คอยต้านฤทธิ์ของอินซูลินจะหายไป จึงทำให้อินซูลินสามารถกลับมาทำงานได้อย่างเต็มที่ และการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนจะเริ่มเข้าสู่ภาวะคงที่ใน 6 สัปดาห์
• การพบแพทย์ เนื่องจากคุณแม่ที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ จัดเป็นกลุ่มเสี่ยงที่มีโอกาสเป็นเบาหวานได้ในอนาคต คุณแม่จึงควรมาพบแพทย์เพื่อตรวจน้ำตาลในเลือดตามคำแนะนำของแพทย์ เพื่อคุณแม่จะได้ทราบว่าผลตรวจเป็นปกติ หรือมีน้ำตาลผิดปกติเล็กน้อย หรือกลายเป็นเบาหวานจริง ๆ ทั้งนี้ 98% ของคุณแม่ที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะกลับมาเป็นปกติภายหลังการคลอด แต่จะมีโอกาสเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ซ้ำได้อีกในครรภ์ต่อไปสูงถึง 50% และแม้จะยังตรวจไม่พบเบาหวานหลังคลอด คุณแม่ก็ควรมาตรวจคัดกรองเบาหวานด้วยทุกปี เพราะยังมีโอกาสที่จะเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้นประมาณ 10% ในแต่ละปี^[3]

• คุณแม่สามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ เพราะภายหลังการคลอดระดับน้ำตาลในเลือดของแม่มักจะกลับมาเป็นปกติ แต่ในกรณีของคุณแม่ที่เป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์ ซึ่งอาจรักษาด้วยยากินบางชนิดมาก่อน แล้วเปลี่ยนมาเป็นยาฉีดในขณะตั้งครรภ์ ถ้าจะให้นมบุตรก็ควรจะใช้เป็นยาฉีดอินซูลินต่อไป แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับคำแนะนำของแพทย์ด้วยครับ
• ในเรื่องของการคุมกำเนิด คุณแม่สามารถใช้ยาคุมกำเนิดได้เหมือนคนทั่วไป ยกเว้นในกรณีที่คุณแม่เป็นโรคหลอดเลือด โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานขึ้นตา โรคเบาหวานลงไต แนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพียงอย่างเดียว (ไม่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน) อย่างไรก็ตาม คุณแม่ควรปรึกษาสูตินรีแพทย์ก่อนเสมอ ไม่ควรซื้อยามาใช้เอง หรือคุณแม่จะใช้ห่วงคุมกำเนิดหรือให้ฝ่ายชายใช้ถุงยางอนามัยแทนก็ได้
• คุณแม่ที่เป็นเบาหวานอยู่แล้วและต้องการมีบุตรอีก ควรปรึกษาสูตินรีแพทย์ก่อนล่วงหน้าเสมอเพื่อวางแผนเตรียมตัวเพื่อให้การตั้งครรภ์ประสบผลสำเร็จ แม่และลูกปลอดภัยจากการคลอด โดยคุณแม่จะต้องปฏิบัติดังนี้
  • ต้องควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ดีใกล้เคียงกับคนปกติก่อนการตั้งครรภ์ โดยคุมระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหารอยู่ที่ 70-100 mg/dl, น้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 1 ชั่วโมง น้อยกว่า 140 mg/dl และมีค่าเบาหวานสะสม (HbA1c) ต่ำกว่า 6% และอาจจำเป็นต้องเปลี่ยนมาใช้อินซูลินแทนยาเบาหวานชนิดกิน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์
  • ต้องหยุดยาบางตัวที่อาจมีผลทำให้ทารกในครรภ์พิการแต่กำเนิด เช่น ยาลดความดันโลหิตบางกลุ่ม ยาลดไขมันในเลือด
  • ผู้ที่มีเบาหวานขึ้นตาอยู่แล้วต้องควบคุมให้อาการคงที่ก่อนตั้งครรภ์เสมอ
  • เมื่อรู้ว่าตั้งครรภ์ควรรีบไปพบสูติแพทย์เพื่อฝากครรภ์โดยเร็ว

สรุป จะเห็นได้ว่า ภาวะเบาหวานในระหว่างการตั้งครรภ์นั้นมีความสำคัญอย่างมาก เพราะอาจก่อให้เกิดผลเสียต่อทั้งคุณแม่และทารกในครรภ์ได้ หากคุณแม่ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะตั้งแต่เริ่มมีการตั้งครรภ์ก็จะช่วยป้องกันและลดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงต่าง ๆ ลงได้ การที่คุณแม่ตั้งครรภ์ตระหนักถึงความเสี่ยงและมาฝากครรภ์ตั้งแต่เมื่อรู้ว่าตั้งครรภ์ จะช่วยให้แพทย์ตรวจพบภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ได้ตั้งแต่ระยะแรก ๆ ที่ยังสามารถให้การดูแลรักษาได้

เอกสารอ้างอิง

1. หนังสือคู่มือตั้งครรภ์และเตรียมคลอด.  “โรคเบาหวาน”.  (ศ. (คลินิก) นพ.สุวชัย อินทรประเสริฐ)”.  หน้า 208-213.
2. หนังสือ 40 สัปดาห์ พัฒนาครรภ์คุณภาพ.  “เบาหวานขณะตั้งครรภ์”.  (รศ.พญ.สายฝน – นพ.วิชัย ชวาลไพบูลย์)”.  หน้า 165-166.
3. หาหมอดอทคอม.  “เบาหวานกับการตั้งครรภ์ (Diabetes mellitus and pregnancy)”.  (ผู้ช่วยศาสตราจารย์ (พิเศษ) นาวาอากาศโท แพทย์หญิงธัญญา เชฏฐากุล).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : haamor.com.  [05 ม.ค. 2016].
4. ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล.  “ภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์”.  (ผศ.ดร.นพ.ดิฐกานต์ บริบูรณ์หิรัญสาร).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : www.si.mahidol.ac.th.  [05 ม.ค. 2016].
5. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.  “โรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์”.  (อ.พญ.สุชยา ลือวรรณ).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : www.med.cmu.ac.th.  [05 ม.ค. 2016].
6. Srinagarind Medical Journal.  “เบาหวานขณะตั้งครรภ์”.  (รศ.นพ.วิทูรย์  ประเสริฐเจริญสุข).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : www.smj.ejnal.com.  [05 ม.ค. 2016].

ภาพประกอบ : www.medscape.com, www.examiner.com, www.pregmed.org

เรียบเรียงข้อมูลโดยเว็บไซต์เมดไทย (Medthai)