การตั้งครรภ์เกินกำหนด : สาเหตุ การรักษา และวิธีป้องกัน ฯลฯ

ตั้งครรภ์เกินกำหนด

การตั้งครรภ์เกินกําหนด (Postterm pregnancy, Prolonged pregnancy) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่สตรีมีอายุครรภ์ 42 สัปดาห์เต็ม (294 วัน) หรือมากกว่า 42 สัปดาห์ขึ้นไป (43-44 สัปดาห์) โดยเริ่มนับจากวันแรกที่ประจำเดือนมาครั้งสุดท้าย (Last menstrual period)

โดยปกติแล้วระยะเวลาในการตั้งครรภ์ หรือ “กำหนดวันคลอด” จะอยู่ที่ 40 สัปดาห์ หรือ 280 วันพอดี ๆ โดยเริ่มนับจากวันแรกที่ประจำเดือนมาครั้งสุดท้ายแล้วบวกไปอีก 280 วัน แต่ในทางการแพทย์ถือว่าการคลอดก่อนหรือหลังกำหนดวันคลอด 2 สัปดาห์ คือ ระหว่าง 38-42 สัปดาห์ ยังอยู่ในระยะที่ถือว่าเป็นการคลอดตามกำหนดครับ เนื่องจากในความเป็นจริงแล้วจะมีคุณแม่เพียง 5-6% เท่านั้นที่จะคลอดลูกได้ตรงกับกำหนดวันคลอดพอดี ทำให้วันคลอดจริงของคุณแม่อาจคลาดเคลื่อนออกไปได้ อย่างในกรณีที่คุณแม่มีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ หรือจำวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้ายไม่ได้ และถึงแม้ว่าประจำเดือนของคุณแม่จะมาเท่ากันทุกเดือน แต่วันกำหนดการตกไข่ก็เป็นเพียงการคาดเดาเท่านั้น (ในกรณีนี้ถ้าทราบวันตกไข่แน่นอน วันตั้งครรภ์จริง ๆ จะเริ่มนับตั้งแต่วันที่มีการตกไข่ ดังนั้น การตั้งครรภ์เกินกำหนด จึงเท่ากับหรือมากกว่า 40 สัปดาห์เต็ม หรือ 280 วัน) ดังนั้น คุณแม่แต่ละคนจึงอาจมีวันครบกำหนดคลอดจริง ๆ แตกต่างกันไป อีกทั้งทารกแต่ละคนก็เติบโตเต็มที่ในระยะเวลาที่ไม่เท่ากัน จึงทำให้เวลาตั้งครรภ์ของแต่ละครรภ์แตกต่างกันได้ด้วย ส่วนอีก 40% มักจะคลอดเกินกำหนด ซึ่งร้อยละ25 ของคุณแม่ในกลุ่มนี้จะคลอดเมื่อมีอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ ร้อยละ 12 จะคลอดเมื่อมีอายุครรภ์ 43 สัปดาห์ และที่เหลืออีกร้อยละ 3 จะคลอดเมื่อมีอายุครรภ์ 44 สัปดาห์^[3]

ส่วนอีกข้อมูลระบุว่า การตั้งครรภ์เกินกำหนดอาจพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด^[4] บ้างก็ระบุว่าประมาณร้อยละ 4-19 หรือประมาณร้อยละ 10 ในกรณีที่เคยตั้งครรภ์เกินกำหนดและจะมีโอกาสเกิดซ้ำได้สูงขึ้นในครรภ์ตั้งต่อไป เช่น เป็นร้อยละ 27 และร้อยละ 39 ตามลำดับ และจะมีโอกาสเกิดสูงขึ้นเป็น 2-3 เท่า ในกรณีที่มารดาของคุณแม่คลอดเกินกำเนิด เพราะจะเกี่ยวข้องกับยีนของมารดา (ไม่เกี่ยวกับบิดา)^[2] แต่ในปัจจุบันอุบัติการณ์การตั้งครรภ์เกินกำหนดเกิดขึ้นน้อยลง เนื่องจากมีการทำคลอดก่อนครรภ์เกินกำหนดมากขึ้น

เมื่อถึงกำหนดคลอดและทารกเติบโตเต็มที่แล้ว ร่างกายของคุณแม่จะสร้างฮอร์โมนเพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว แต่ในกรณีที่คุณแม่ตั้งครรภ์เกินกำหนด แพทย์จะเริ่มเป็นกังวลไปด้วย เพราะรกในครรภ์ที่เกินกำหนดจะทำงานได้ไม่ดีและเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ ทารกก็จะเติบโตขึ้นเรื่อย ๆ จึงทำให้การคลอดเป็นไปได้ยากมากขึ้น แต่แพทย์อาจตัดสินใจให้คุณแม่ตั้งครรภ์ได้ต่อไป หากพบว่าคุณแม่และลูกในครรภ์แข็งแรงดี พร้อมกับติดตามดูแลการตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิด หากมีปัญหาเกิดขึ้นก็จะได้ช่วยเร่งคลอดให้คุณแม่ในทันที

สาเหตุการตั้งครรภ์เกินกำหนด

ในปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุของการตั้งครรภ์เกินกำหนดที่แน่ชัด แต่อาจเกิดจากความผิดปกติหรือความไม่สมดุลของฮอร์โมนที่พบในทารกในครรภ์พิการบางอย่าง เช่น ทารกที่ไม่มีกะโหลกศีรษะ (Anencephaly) ต่อมใต้สมองผิดปกติ ต่อมหมวกไตฝ่อ และการขาดฮอร์โมน Placental sulfatase deficiency ทำให้การสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนมีน้อยลง คุณแม่จึงไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดรวมถึงปากมดลูกไม่พร้อมที่จะนำไปสู่กระบวนการคลอด โดยปัจจัยเสี่ยงที่มีผลทำให้เกิดการตั้งครรภ์เกินกำหนด ได้แก่

• คุณแม่จำประวัติประจำเดือนได้ไม่แม่นยำ จึงทำให้คำนวณอายุครรภ์ผิดไป ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของการตั้งครรภ์เกินกำหนด
• คุณแม่เคยมีประวัติการตั้งครรภ์เกินกำหนดมาก่อน หรือคนในครอบครัวของฝ่ายหญิงเคยมีประวัติการตั้งครรภ์เกินกำหนด
• คุณแม่ตั้งครรภ์เป็นครั้งแรก (Nulliparity) ซึ่งจะพบได้มากกว่าครรภ์หลัง
• คุณแม่ที่ดัชนีมวลกาย (BMI) ก่อนการตั้งครรภ์ ≥ 25
• ทารกในครรภ์มีความพิการ มีภาวะที่ไม่มีสมองและกะโหลกศีรษะ (Anencephaly) ทารกที่มีภาวะต่อมหมวกไตฝ่อ ทารกที่ไม่มีต่อมใต้สมอง
• การขาดฮอร์โมน Placental sulfates deficiency
• การตั้งครรภ์ในช่องท้อง
• ปัจจัยจากทางพันธุกรรม
• ไม่ทราบสาเหตุ

แพทย์สามารถวินิจฉัยการตั้งครรภ์เกินกำหนดได้โดยดูจากประวัติประจำเดือนครั้งสุดท้ายของคุณแม่ประกอบกับข้อมูลอย่างอื่น เช่น ความสม่ำเสมอของประจำเดือน ประวัติการคุมกำเนิด การตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ที่ให้ผลบวกในช่วงแรกที่เริ่มขาดประจำเดือน ประวัติการฝากครรภ์ในระยะแรก การตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดของมดลูกในไตรมาสแรก การตรวจอัลตราซาวนด์ ประวัติทารกดิ้นครั้งแรก เพื่อให้ทราบถึงอายุครรภ์ที่แน่นอน ในกรณีที่มีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ แพทย์มักจะทำการตรวจครรภ์ด้วยอัลตราซาวนด์เมื่อไปฝากครรภ์ครั้งแรก เพราะการตรวจในระยะที่อายุครรภ์ยังน้อย ๆ จะบอกอายุครรภ์ได้แม่นยำมากกว่าการตรวจตอนที่อายุครรภ์มากแล้ว เมื่อแพทย์กำหนดวันคลอดแล้วจากการตรวจอัลตราซาวนด์ก็จะไม่มีการเปลี่ยนวันกำหนดคลอดตามขนาดของทารกอีก แต่ถ้าตรวจพบว่าทารกตัวเล็กก็ต้องหาสาเหตุกันต่อไปว่าเกิดจากอะไร หรือเกิดจากการนับอายุครรภ์ผิดหรือไม่

“อายุครรภ์ที่แม่นยำเป็นสิ่งสำคัญที่สุดที่แพทย์สามารถใช้ในการวางแผนการดูแลคุณแม่ตั้งครรภ์ว่าควรจะให้คลอดหรือควรจะยับยั้งการคลอดไว้ก่อนหากอายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด และแพทย์จะต้องรีบเร่งให้ทำการคลอดหากคุณแม่มีอายุครรภ์เกินกำหนด”

อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์เกินกำหนด

1. ในกรณีที่รกยังทำงานได้ปกติ ทารกในครรภ์จะเจริญเติบโตขึ้น ทำให้ทารกตัวโตและคลอดได้ยาก คุณแม่จึงมีความเสี่ยงต่อการทำสูติศาสตร์หัตถการ เช่น การผ่าตัดทำคลอด การใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด การใช้คีมช่วยคลอด
2. ปัญหารกเสื่อมสภาพ (Placental dysfunction) ในกรณีที่รกเสื่อมสภาพ เพราะอายุครรภ์เกินกำหนด ทารกในครรภ์จะขาดออกซิเจนเรื้อรัง จึงทำให้เลือดส่งไปยังทารกลดลง ทารกจึงไม่เจริญเติบโตเต็มตามศักยภาพอย่างที่ควรจะเป็น น้ำคร่ำจะน้อยลง เมื่อเข้าสู่กระบวนการเจ็บครรภ์จริง จะมีการหดรัดตัวของมดลูกมากขึ้นเรื่อย ๆ ทำให้สายสะดือถูกกดจากตัวทารกได้ง่าย ทำให้ทารกเกิดภาวะเครียด (Fetal distress) ทารกจึงขาดขาดออกซิเจนและหัวใจเต้นผิดปกติได้ง่าย คุณแม่จึงมีความเสี่ยงต่อการถูกทำสูติศาสตร์หัตถการ เช่น การผ่าตัดทำคลอด การใช้เครื่องดูดสุญญากาศ การใช้คีมช่วยทำคลอด จากการศึกษาของ Smith และ Baker ในปี ค.ศ.1999 พบว่าคุณแม่ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์ขึ้นไป จะมีการตายของเซลล์รกมากขึ้น ส่วนการศึกษาของ Jazayeri และคณะ ในปี ค.ศ.1998 ที่ได้ทำการศึกษาระดับของ Erythropoietin ในเลือดจากสายสะดือของทารกที่คลอดในช่วงระหว่างอายุครรภ์ 37-43 สัปดาห์ พบว่าทารกที่คลอดหลังอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ขึ้นไป จะมีระดับของ Erythropoietin สูงขึ้น จึงแสดงให้เห็นถึงภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ซึ่งน่าจะเกิดจากการที่รกเสื่อมสภาพ
3. ปัญหาจากน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) ภาวะน้ำคร่ำน้อยเป็นตัวส่งเสริมทำให้สายสะดือถูกกดและทารกอยู่ในภาวะคับขัน ในการตั้งครรภ์ปกติปริมาณน้ำคร่ำจะลดลงหลังจากอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ปัญหาน้ำคร่ำน้อยจะเสริมให้ขี้เทาที่ปนในน้ำคร่ำมีความเข้มข้นมากขึ้น ทำให้เกิดปัญหาการสำลักขี้เทาหลังคลอดตามมาได้ ส่วนสาเหตุของภาวะน้ำคร่ำน้อยจะเกิดจากทารกที่อายุครรภ์เกินกำหนดจะมีเลือดไปเลี้ยงที่ไตน้อยลง ทำให้มีการสร้างปัสสาวะของทารกลดลง และส่งผลกระทบซึ่งเป็นปัญหาหลักที่สำคัญในครรภ์เกินกำหนด คือ เกิดการกดสายสะดือทารกได้ง่ายขึ้นทั้งก่อนระยะเจ็บครรภ์และยิ่งมีความสำคัญยิ่งขึ้นในระยะเจ็บครรภ์ เนื่องจากมีการบีบตัวของมดลูกด้วย โดยที่พบเสียงหัวใจทารกเป็นแบบ Variable deceleration หรือ Prolonged deceleration ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยเพื่อผ่าตัดคลอดเนื่องจากทารกอยู่ในภาวะคับขัน
4. ปัญหาทารกอยู่ในภาวะคับขันหรือภาวะเครียด (Fetal distress) การเต้นของหัวใจผิดปกติ ในกรณีนี้ทารกอาจเสียชีวิตได้
5. ปัญหาขี้เทาปนในน้ำคร่ำและปัญหาการสำลักขี้เทา (Meconium staining and Pulmonary aspiration) เป็นกรณีที่พบได้บ่อยหากทารกมีการขาดออกซิเจนเรื้อรัง (เช่น อายุครรภ์เกินกำหนด) ปัญหาขี้เทาปนในน้ำคร่ำจะทำให้ทารกสำลักขี้เทาและปัญหาน้ำคร่ำน้อยจะยิ่งเสริมให้ขี้เทาที่ปนอยู่ในน้ำคร่ำมีความเข้มข้นมากขึ้น ซึ่งหากทารกมีการสำลักน้ำคร่ำเข้าไปในปอด จะทำให้เกิดปอดอักเสบรุนแรงได้ ในรายที่รุนแรงมากอาจทำให้ทารกเสียชีวิตได้ การที่ทารกมีการขับถ่ายขี้เทาออกมาในน้ำคร่ำอาจอธิบายได้จากหลายสาเหตุ เช่น เกิดภาวะขาดออกซิเจนในทารก (Hypoxia), ความสมบูรณ์พร้อมของระบบทางเดินอาหารในทารก, การควบคุมของระบบประสาท (Vaginal stimulation) อันเนื่องมาจากการกดสายสะดือทารกชั่วคราว และส่งผลให้เกิดการบีบตัวของลำไส้ ดังนั้นการที่มีขี้เทาก็ไม่ได้หมายถึงว่าจะต้องเป็นอันตรายต่อทารกเสมอไป เพราะจากการศึกษาพบว่าการที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำ (ในทุกอายุครรภ์) มีการตายปริกำเนิด (Perinatal Mortality) ของทารกแรกคลอดเพียง 1 : 1,000 ของทารกเกิดมีชีพเท่านั้น แต่อัตรานี้จะเพิ่มสูงขึ้นตามอายุครรภ์ที่มากขึ้น คือ เป็น 2.2 : 1,000 เมื่อเทียบกับอายุครรภ์ 40 สัปดาห์ที่พบได้ 1.7 : 1,000 โดยภาวะขาดออกซิเจนในช่วงการคลอดและการสำลักขี้เทาเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของทารกมากถึง 3/4 คุณแม่ที่ตั้งครรภ์เกินกำหนดจะพบขี้เทาในน้ำคร่ำได้ประมาณ 27% และพบการสำลักขี้เทาได้ 1.6% แต่เมื่อเปรียบเทียบกับคุณแม่ที่มีอายุครรภ์ 40 สัปดาห์ จะพบขี้เทาในน้ำคร่ำได้เพียง 19% และพบการสำลักขี้เทาได้ 0.6%
6. ปัญหาการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ผิดปกติ (Abnormal fetal growth) Postmaturity syndrome ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า และทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia)
   • Postmaturity syndrome จากรายของ Clifford พบว่าลักษณะของทารกที่คลอดเกินกำหนด (Postmature, Postmaturity syndrome) จะมีลักษณะผิวหนังแห้งแตก เหี่ยวย่น และหลุดลอก (เกิดจากการสูญเสียไขมันใต้ผิวหนัง มีขี้เทาเคลือบติดตามตัว รูปร่างผอม และมีลักษณะขาดสารอาหาร) แต่ทารกจะมีอาการตื่นตัว หน้าตาดูแก่กว่าเด็กทั่วไป และมีเล็บยาว ซึ่งลักษณะดังกล่าวนี้จะพบได้ประมาณ 10% ของทารกที่คลอดในสัปดาห์ที่ 41-43 และ 33% ของทารกที่คลอดในสัปดาห์ที่ 44 และจะพบภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) ได้มากถึง 88% ของทารกที่มีลักษณะ Postmature ทั้งหมด ซึ่งอาจพบร่วมกับภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ จากปัญหารกเสื่อมสภาพ จึงทำให้ทารกมีขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์
     
   • ปัญหาทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal-Growth restriction) เมื่อทารกอยู่ในครรภ์นานเกินไปก็อาจจะเกิดการชะงักการเจริญเติบโตเนื่องจากรกเสื่อมสภาพได้ ในบางส่วนทารกที่อยู่ในครรภ์นานอาจจะเจริญเติบโตขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งพบได้ 11.2% จึงส่งผลทำให้คลอดยาก คลอดติดขัด เพิ่มหัตถการทางสูติศาสตร์ ซึ่งจะเพิ่มอันตรายต่อทั้งคุณแม่และทารกในครรภ์ จากการศึกษาของ Clausson และคณะ ในปี ค.ศ.1999 พบว่าทารกจำนวน 1 ใน 3 ที่คลอดหลังอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ และเกิดทารกตายคลอด (ทารกในครรภ์เสียชีวิต) จะเป็นทารกที่เจริญเติบโตช้าในครรภ์
   • ปัญหาทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia) การเจริญเติบโตและน้ำหนักของทารกจะสูงสุดที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์เต็ม หลังจากนั้นการเจริญเติบโตจะช้าลงเรื่อย ๆ แต่ยังคงดำเนินต่อไป จึงทำให้ทารกมีขนาดโตกว่าปกติ และส่งผลทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น มีภาวะผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน, การคลอดไหล่ยาก จึงต้องใช้หัตถการทางสูติศาสตร์, เกิดอันตรายช่องคลอดของคุณแม่และเกิดอันตรายต่อทารก เช่น บาดเจ็บต่อเส้นประสาทแขน (Brachial plexus injury) ในกรณีที่มีไหล่ติดในมดลูกขณะคลอด, กระดูกหัก, มีภาวะเลือดออกที่เยื่อหุ้มสมองใต้กะโหลกศีรษะ (Cephalhematoma) ส่วนวิธีการทำคลอดในกรณีนี้จะขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์
7. ทารกมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในครรภ์เพิ่มขึ้น ทารกที่อยู่ในครรภ์เกินกำหนดจะตัวใหญ่กว่าปกติ ทำให้คลอดได้ยากและคลอดนาน ศีรษะจะค่อนข้างแข็ง ทำให้ศีรษะเคลื่อนตัวลงมาในช่องคลอดได้ลำบาก และมดลูกของคุณแม่ที่ตั้งครรภ์เกินกำหนดก็บีบรัดตัวไม่ดีด้วย (โดยปกติแล้วกะโหลกศีรษะของทารกที่ครบกำหนดจะค่อนข้างอ่อนนุ่ม จึงบีบเกยกันได้ ทำให้เคลื่อนลงมาในช่องคลอดได้สะดวก) ทารกที่คลอดเมื่ออายุครรภ์ 43 สัปดาห์จึงมีโอกาสเสียชีวิตได้สูงเป็น 2 เท่าของทารกปกติ และจะเพิ่มขึ้นเป็น 3 เท่าเมื่ออายุครรภ์ 44 สัปดาห์^[3] ส่วนอีกข้อมูลระบุว่าทารกจะมีความเสี่ยงเสียชีวิตเพิ่มขึ้นถ้าคลอดหลังอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ โดยจะเพิ่มขึ้นเป็น 3 เท่าในอายุครรภ์ 43 สัปดาห์ และเพิ่มเป็น 4-6 เท่าในอายุครรภ์ 44 สัปดาห์ โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วที่อายุครรภ์ระหว่าง 41-42 สัปดาห์^[1] จากการศึกษาของ Alexander และคณะ ในปี ค.ศ.2000 พบว่าอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ การคลอดในระยะที่ 1 และ 2 จะนานขึ้น อัตราการทำหัตถการทางสูติศาสตร์ทั้งการผ่าตัดคลอดและการช่วยคลอดด้วยคีมก็มากขึ้นด้วย ส่วนในอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ พบว่าจะมีอัตราการชักนำการคลอด การผ่าท้องทำคลอดจากสาเหตุการคลอดติดไหล่ และทารกอยู่ในภาวะคับขัน (Fetal distress) มากขึ้น และทารกหลังคลอดต้องเข้ารับการรักษาใน Neonatal Intensive Care Unit (NICU) มากขึ้น มีอุบัติการณ์ของอาการชักในทารกแรกเกิด (Neonatal seizure) และการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า จึงทำให้แพทย์ต้องเฝ้าระวังมากขึ้นเมื่อคุณแม่มีอายุครรภ์เกินกำหนด หรือมีการชักนำการคลอดเมื่อมีอายุครรภ์ 42 สัปดาห์
8. ปัญหาอื่น ๆ ต่อทารกที่พบ เช่น อุณหภูมิกายต่ำ (Hypothermia), ภาวะขาดน้ำ (Hypovolemia), น้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia), ภาวะเลือดเป็นกรด (Metabolic acidosis), มีความเสี่ยงต่อการสำลักน้ำคร่ำ และทารกจะติดเชื้อทางเดินหายใจหลังคลอดได้สูง ส่วนปัญหาที่พบได้ในคุณแม่ คือ เพิ่มอัตราการเร่งคลอด การผ่าตัดทำคลอดมีโอกาสเกิดการฉีกขาดมากขึ้นของช่องคลอดเนื่องจากขนาดที่ใหญ่ขึ้นของทารก และมีโอกาสตกเลือดหลังการคลอดสูงกว่าครรภ์ปกติ จากมดลูกหดตัวไม่ดี และ/หรือบาดแผลจากช่องคลอด

เมื่อทราบว่าคุณแม่มีอายุครรภ์เกินกำหนดมีความเสี่ยง แพทย์จะให้การดูแลรักษาโดยการตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ก่อนคลอดอย่างใกล้ชิด รวมถึงการชักนำการคลอด จากการศึกษาพบว่า ภาวะแทรกซ้อนของคุณแม่และทารกในครรภ์จะเพิ่มขึ้นหลังจากที่คุณแม่มีอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ แพทย์จะเริ่มตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิดตั้งแต่คุณแม่มีอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ และจะทำการตรวจสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ซึ่งพบว่าสามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตของทารกลงได้ ส่วนวิธีการตรวจก็มีอยู่ด้วยกันหลายวิธีที่สามารถใช้ประเมินร่วมกันได้แล้วแต่ดุลยพินิจของแพทย์ ประกอบด้วย Non stress test (NST), Biophysical profile (BPP) หรือ Modified BPP, Contraction stress test (CST) และการวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยการตรวจอัลตราซาวนด์

การตรวจติดตามครรภ์เกินกำหนด

ทารกที่อยู่ในครรภ์เกินกำหนดจำเป็นต้องได้รับการติดตามดูแลอย่างใกล้ชิดสม่ำเสมอจากแพทย์ ดังนี้

1. นับจำนวนครั้งที่ลูกดิ้น ลูกเคลื่อนไหวอยู่เสมอ ถ้าคุณแม่รู้สึกว่าลูกดิ้นน้อยลง ให้ลองนับจำนวนครั้งที่ลูกดิ้นทุกชั่วโมงแล้วทำการจดบันทึกเอาไว้ ถ้ารู้สึกว่าลูกไม่ดิ้นเลยควรรีบไปพบแพทย์ทันที
2. ตรวจปัสสาวะ จะเป็นการตรวจเพื่อหาฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่จะต้องเพิ่มจำนวนขึ้นเรื่อย ๆ ตามอายุครรภ์ และจะลดลงเมื่อคุณแม่เริ่มมีอาการเจ็บครรภ์ ถ้าพบว่าระดับของฮอร์โมนชนิดนี้ลดลงมากกว่าปกติ ก็แสดงว่ารกทำงานไม่ดีและอาจเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ได้
3. ตรวจติดตามด้วยเครื่องอิเล็กทรอนิกส์ จะให้ผลค่อนข้างแม่นยำ แพทย์จะใช้ติดตามทารกในครรภ์เกินกำหนด ในกรณีที่คุณแม่มีน้ำหนักตัวลดลงหรือรู้สึกว่าลูกไม่ดิ้น หรือพบว่ามีสิ่งผิดปกติอื่น ๆ แพทย์จะทำการชักนำให้เกิดการคลอดในทันที
4. ตรวจโดยกระตุ้นให้มดลูกหดตัว ด้วยการใช้ฮอร์โมนออกซีโตซิน (Oxytocin) เพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวเร็วขึ้นในกรณีที่แพทย์ต้องการชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด แต่บางครั้งก็มีการใช้ฮอร์โมนชนิดนี้เพื่อประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วย โดยการใช้ผสมในน้ำเกลือแล้วให้คุณแม่ได้รับทางเส้นเลือดดำ ซึ่งจะไปกระตุ้นให้มดลูกแข็งตัว ในขณะเดียวกันแพทย์จะตรวจติดตามการเต้นของหัวใจทารกเพื่อดูว่ามีการเต้นผิดปกติหรือไม่ ถ้าพบว่าผิดปกติก็จะทำการชักนำให้เกิดการคลอดทันที

การชักนำการคลอด

การชักนำการคลอด หรือ การเร่งคลอด (Induction of labor) คือ การทำให้มดลูกเกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกอย่างมีประสิทธิภาพ และทำให้ปากมดลูกนุ่ม บางลง และถ่างขยายมากขึ้น ส่วนปัจจัยที่มีผลให้การชักนำการคลอดสำเร็จจะมีอยู่ด้วยกัน 2 ปัจจัย ดังนี้

1. ความพร้อมของปากมดลูก (Cervical ripening) จะเป็นการประเมินโดยใช้ Bishop score หากคะแนนจาก Bishop score ได้น้อยกว่า 7 จะถือว่าปากมดลูกยังอยู่ในสภาวะที่ไม่เหมาะสมต่อการชักนำการคลอด มีโอกาสในการล้มเหลวสูง และอาจเพิ่มภาวะแทรกซ้อนให้แก่คุณแม่และทารกในครรภ์ ดังนั้นการทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมก่อนจะกระตุ้นการหดรัดของมดลูก โดยวิธีการทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมต่อการชักนำการคลอด มีดังนี้
   • การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ (Sweeping or stripping of the membrane) แพทย์จะเริ่มทำ Membrane stripping เมื่อคุณแม่มีอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ซึ่งจะช่วยลดอุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์เกินกำหนด แถมไม่เพิ่มการติดเชื้อของคุณแม่และทารกในครรภ์ด้วย แต่คุณแม่อาจมีอาการปวด มีเลือดออกทางช่องคลอด และเจ็บครรภ์ไม่สม่ำเสมอได้
   • การใช้ยา Prostaglandin ACOG 2004 ในรูปแบบเจล เพราะสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในการตั้งครรภ์เกินกำหนด ได้แก่ การใช้ Prostaglandin E1 : PGE1 (Misoprostol) ขนาด 25 µg สอดเข้าทางช่องคลอดทุก 4 ชั่วโมงหรือให้รับประทาน, Prostaglandin E2 : PGE2 (Dinoprostone) สอดเข้าทางช่องคลอด เพื่อช่วยให้มดลูก ปากมดลูกนุ่ม สามารถขยายตัวได้เร็ว ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกเกิดการหดรัดตัว และทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดในเวลาต่อมา (ยา Misoprostol จะมีประสิทธิภาพมากกว่า Dinoprostone เล็กน้อย แต่จะมีโอกาสเกิด Uterine tachysystole ได้สูงกว่า และการใช้ยาทั้ง 2 แบบจะมีประสิทธิภาพในการเพิ่มคะแนนของ Bishop score ส่งผลให้เวลาที่ใช้ในการคลอดสั้นลง และช่วยลดโอกาสความล้มเหลวจากการชักนำการคลอด)
   • การใช้ Balloon catheter สอดเข้าทางช่องคลอดเพื่อช่วยถ่างขยายปากมดลูก (วิธีนี้จะเกิด Uterine hypercontractility น้อยกว่า แต่จะเกิดการติดเชื้อในคุณแม่และทารกในครรภ์สูงขึ้น)
   • การเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy) เมื่อปากมดลูกมีความพร้อมแล้ว (มีลักษณะนุ่มลง บางลง และเริ่มถ่างขยาย) การชักนำการคลอดจะเริ่มจากการเจาะถุงน้ำคร่ำให้แตกเป็นอันดับแรก เพราะเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการชักนำการคลอด ซึ่งจะช่วยกระตุ้นให้มดลูกเกิดการหดรัดตัว
   • การให้ยาออกซีโตซิน (Oxytocin) ทางหลอดเลือด เพื่อเป็นการชักนำการคลอดที่เหมาะสมเมื่อปากมดลูกมีความพร้อมแล้ว ซึ่งจะช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก แต่ถ้าปากมดลูกยังไม่พร้อมจะยังไม่สามารถเจาะถุงน้ำคร่ำได้ และการให้ยาชนิดนี้ก็จะไม่สามารถทำให้ปากมดลูกนุ่มลงได้ จึงไม่ง่ายต่อการชักนำ (แม้ว่ายาชนิดนี้จะกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกและส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกได้ก็ตาม แต่ก็อาจทำให้เกิดการคลอดยืดเยื้อและเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด)
2. ระดับของส่วนนำ (Station of vertex) อีกหนึ่งปัจจัยที่บ่งบอกความสำเร็จในการชักนำการคลอดได้ จากการศึกษาพบว่าคุณแม่ที่มีอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ที่ได้รับการชักนำการคลอดจะมีอัตราการผ่าท้องทำคลอดสูงขึ้นตามระดับของส่วนที่อยู่สูงขึ้น

ในส่วนของการติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์กับการชักนำ แม้ว่าการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะก่อนการคลอดจะสามารถลดอัตราทารกอยู่ในภาวะคับขัน (Fetal morbidity) และภาวะการเสียชีวิต (Mortality) ได้ แต่ถ้ามีความกังวลผลลัพธ์ที่ไม่ดีต่อทารกในครรภ์ วิธีการชักนำการคลอดก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง โดยทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมก่อนการชักนำการคลอด จากการศึกษาของ Hannah และคณะ ในปี ค.ศ.1992 พบว่าการชักนำการคลอดจะมีอัตราการผ่าคลอดจากภาวะ Fetal morbidity น้อยกว่าในรายที่รอคลอด และตรวจติดตามสุขภาพของทารกอย่างใกล้ชิด และอีกการศึกษาหนึ่งได้ยืนยันว่า Fetal morbidity และ Mortality ไม่แตกต่างกัน และอัตราการผ่าท้องทำคลอดก็ไม่แตกต่างกันเช่นกัน ดังนั้นทั้งสองวิธีการรักษาจึงมีประโยชน์ไม่แตกต่างกัน

การรักษาการตั้งครรภ์เกินกำหนด

• กลุ่มที่ทราบอายุแน่นอน ถ้าคุณแม่มีอายุครรภ์ 41 สัปดาห์เต็ม และไม่มีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น ความดันโลหิตสูง น้ำคร่ำน้อย หรือลูกดิ้นลดลง แพทย์จะเริ่มตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์สัปดาห์ละ 2 ครั้ง และทำการวัดปริมาณของน้ำคร่ำ แต่ถ้าคุณแม่มีภาวะแทรกซ้อนตามที่กล่าวมา แพทย์จะชักนำคลอดเมื่อปากมดลูกมีความพร้อมแล้ว ส่วนในกรณีที่คุณแม่มีอายุครรภ์ 42 สัปดาห์เต็ม แพทย์จะชักนำคลอดทันที ซึ่งประมาณ 90% จะเข้าสู่ระยะคลอดภายใน 2 วัน แต่ถ้าการชักนำล้มเหลว แพทย์จะเริ่มชักนำคลอดครั้งที่ 2 อีกครั้งภายใน 3 วันถัดมา แต่ถ้าคุณแม่ยังไม่คลอด สามารถเลือกได้ระหว่างชักนำคลอดอีกครั้งหรือทำการผ่าท้องทำคลอด
• กลุ่มที่ไม่ทราบอายุครรภ์แน่นอน แพทย์จะตรวจติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์สัปดาห์ละ 1 ครั้ง และวัดปริมาณของน้ำคร่ำ ถ้าพบว่า AFI ≤ 5 cm หรือลูกดิ้นลดลง แพทย์จะชักนำคลอด

การดูแลรักษาในระยะคลอด

• ในระยะคลอดเป็นระยะที่อันตรายที่สุดของการตั้งครรภ์เกินกำหนด หากคุณแม่พบว่าตั้งครรภ์เกินกำหนดแล้วควรรีบมาโรงพยาบาลในทันทีเมื่อเจ็บครรภ์คลอด เพื่อแพทย์จะได้ตรวจดูสุขภาพของทารกในครรภ์และตรวจติดตามการหดรัดตัวของมดลูก
• การเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy) มีทั้งข้อดีและข้อเสีย การเจาะถุงน้ำคร่ำสามารถดูลักษณะของน้ำคร่ำได้ว่ามีขี้เทาปนหรือไม่ และสามารถทำ Internal Fetal Heart Rate Monitoring ได้ด้วย แต่ก็มีข้อเสียคือจะทำให้น้ำที่มีปริมาณไม่มากลดลงไปอีก จึงมีโอกาสเกิดสายสะดือถูกกดได้ ส่วนการเติมน้ำคร่ำ (Amnioinfusion) จะไม่มีประโยชน์ในรายที่มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ เพราะไม่ได้ช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดปัญหาการสำลักขี้เทา (Meconium Aspiration Syndrome) แต่ทาง ACOG 2005, 2006 ได้แนะนำว่าให้ทำเมื่อมีลักษณะของ Repetitive Variable Deceleration ซึ่งเกิดจากปัญหาการกดสายสะดือ โดยไม่ต้องคำนึงถึงลักษณะของขี้เทาปนในน้ำคร่ำ
• การผ่าท้องทำคลอดแพทย์อาจพิจารณาทำได้ เช่น สงสัยว่ามีภาวะการผิดสัดส่วนระหว่างเชิงกรานกับทารก (Cephalopelvic disproportion) หรือการหดรัดตัวของมดลูกผิดปกติ หรือในกรณีที่น้ำคร่ำมีขี้เทาปนอยู่มากและคาดว่าจะใช้เวลาอีกนานจนกว่าทารกจะคลอด

การดูแลทารกหลังคลอด

ทารกแรกคลอดทุกคนที่มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ หลังจากศีรษะของทารกคลอดไม่ควรดูดเมือกออกจากปาก คอ และจมูกของทารกก่อนจะคลอดไหล่ของทารก และให้ทำคลอดไหล่และลำตัวของทารกต่อมา ถ้าทารกมีอาการหายใจช้า ติด หรือไม่หายใจ (Non-vigorous) แพทย์จะทำการดูดขี้เทาอย่างเพียงพอผ่านท่อช่วยหายใจ แต่ถ้าทารกหายใจได้ดี (Vigorous) หายใจได้เองอย่างเต็มที่ มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อดี และอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที แพทย์จะทำการกู้ชีพทารกแรกคลอดไปตามปกติ โดยไม่จำเป็นต้องทำการดูดขี้เทาผ่านท่อช่วยหายใจ เนื่องจากจะทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นเสียง

พัฒนาการของทารกที่คลอดเกินกำหนด

• จากการศึกษาพบว่า ทารกในครรภ์ที่มีภาวะเจริญเติบโตช้า (Growth-restricted neonate) โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ที่คลอด จะมีปัญหาในเรื่องของการเจ็บป่วยง่าย มีปัญหาในเรื่องของการนอนหลับ และมีปัญหาในเรื่องการเข้าสังคมตั้งแต่อายุ 1 ปี ทารกที่มีภาวะ Fetal distress และ Birth asphyxia จะมีระบบประสาทที่ผิดปกติได้มากในช่วงแรกเกิด และอีกการศึกษาหนึ่งที่เปรียบเทียบทารกที่คลอดเกินกำหนดกับทารกที่คลอดตอนครบกำหนด พบว่าเมื่อทารกมีอายุ 1 หรือ 2 ปี จะไม่มีความแตกต่างกันในแง่ของการเจ็บป่วยและระดับสติปัญญา^[1]
• ทารกที่คลอดเกินกำหนด ในช่วงแรกคลอดมักจะมีผิวหนังเหี่ยวย่น เล็บยาว การทำงานของอวัยวะต่าง ๆ พัฒนาเต็มที่ หากไม่มีปัญหาการขาดออกซิเจนตอนคลอด การเจริญเติบโตหลังคลอดก็จะเหมือนกับเด็กทั่วไป ทั้งเมื่อเป็นทารกและเมื่อเติบโตเป็นผู้ใหญ่ ^[4]

การดูแลตนเองของคุณแม่หลังคลอด

คุณแม่ที่คลอดเมื่ออายุครรภ์เกินกำหนด หากไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม เช่น ตกเลือดหลังคลอด มดลูกติดเชื้อ ฯลฯ การดูแลตนเองหลังคลอดก็เหมือนในสตรีหลังคลอดทั่วไป น้ำคาวปลาไหลปกติ เป็นสีแดงในสัปดาห์แรก แล้วจะค่อย ๆ จางและลดปริมาณลง และสามารถให้นมบุตรได้ในกรณีที่ทารกไม่มีปัญหา โดยแพทย์นัดให้มาตรวจหลังคลอด 6 สัปดาห์ คุณแม่ต้องงดมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 6 สัปดาห์ จนกว่าจะกลับมาตรวจหลังคลอดและรับการคุมกำเนิด

วิธีการป้องกันการตั้งครรภ์เกินกำหนด

• คุณแม่มือใหม่สามารถป้องกันการตั้งครรภ์เกินกำหนดได้โดยการไปฝากครรภ์อย่างสม่ำเสมอตามที่แพทย์นัด เพื่อแพทย์จะได้คำนวณอายุครรภ์ได้อย่างถูกต้องและแม่นยำ, เพื่อทำการเซาะเยื่อหุ้มทารกเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด, เพื่อกระตุ้นให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกและมีการคลอดตามมา หรือใช้วิธีการเร่งคลอดอื่น ๆ ในกรณีที่ตั้งครรภ์ตั้งแต่ 41 สัปดาห์ขึ้นไปโดยไม่ต้องรอเจ็บครรภ์คลอดเองหรือไม่รอจนครรภ์เลยกำหนด

• เมื่อถึงวันที่แพทย์คำนวณว่าอายุครรภ์ครบ 40 สัปดาห์และสามารถคลอดได้แล้ว หากคุณแม่ยังไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก ยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัดทำคลอด เพราะยังสามารถรอได้อีกประมาณ 1 สัปดาห์ แต่อย่างไรก็ตามคุณแม่ก็ต้องรีบไปพบแพทย์ตามนัดเสมอเพื่อตรวจร่างกายและตรวจครรภ์ โดยแพทย์อาจตรวจคลื่นหัวใจทารกในครรภ์ เพื่อดูความสัมพันธ์ของการเต้นของหัวใจกับการดิ้นของทารก ถ้าผลออกมาปกติ ก็บ่งบอกว่าทารกน่าจะไม่มีปัญหาภายใน 1 สัปดาห์ และแพทย์จะนัดมาตรวจทุกสัปดาห์เพื่อประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ ในขณะอยู่บ้านคุณแม่ควรสังเกตและนับการดิ้นของลูกให้ดี ซึ่งทารกควรดิ้นอย่างน้อย 10 ครั้ง ใน 12 ชั่วโมง หากดิ้นน้อยกว่านี้ควรรีบมาพบแพทย์ทันที อย่างไรก็ตามเมื่อคุณแม่มีอายุครรภ์ 41 สัปดาห์แล้วแต่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอด แพทย์ส่วนใหญ่มักจะทำการเร่งคลอดในทันทีเพื่อลดอันตรายทั้งต่อคุณแม่และทารกในครรภ์
• โดยทั่วไปเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนดคลอด แพทย์จะทำการตรวจภายในเพื่อประเมินสภาพปากมดลูกว่าพร้อมที่จะคลอดหรือยัง บางครั้งอาจกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ด้วยวิธีการต่าง ๆ เมื่อคุณแม่เกิดความรู้สึกว่ามดลูกหดตัวถี่ก็เตรียมตัวไปทำคลอด เพราะหากรอให้อายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ จะมีอันตรายต่อคุณแม่และทารกในครรภ์มากขึ้นเรื่อย ๆ ในปัจจุบันนี้ทางการแพทย์จึงมักจะทำการเร่งคลอดหรือชักนำการคลอดตั้งแต่ที่คุณแม่มีอายุครรภ์ 41 สัปดาห์ขึ้นไป และมักจะไม่รอจนถึง 42 สัปดาห์
• ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป คุณแม่ควรเว้นระยะห่างประมาณ 2-3 ปีเหมือนการตั้งครรภ์ทั่วไป เพื่อคุณแม่จะได้มีสุขภาพแข็งแรง มีโอกาสเลี้ยงดูบุตรได้เต็มที่ และเมื่อมีการตั้งครรภ์ครั้งถัดไปก็ควรรีบไปพบแพทย์เพื่อฝากครรภ์ เพราะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เกินกำหนดซ้ำได้อีก

เอกสารอ้างอิง

1. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.  “การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm pregnancy)”.  (พญ.อรพิน จิตคุณธรรมกุล).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : www.med.cmu.ac.th.  [05 ธ.ค. 2015].
2. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.  “Postterm Pregnancy”.  (พญ.สายพิณ พงษธา).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : www.med.cmu.ac.th.  [05 ธ.ค. 2015].
3. หนังสือ 40 สัปดาห์ พัฒนาครรภ์คุณภาพ.  “คุณแม่ตั้งครรภ์เกินกำหนดหรือยัง”.  (รศ.พญ.สายฝน – นพ.วิชัย ชวาลไพบูลย์).  หน้า 126-127.
4. หาหมอดอทคอม.  “ตั้งครรภ์เกินกําหนด”.  (รองศาสตราจารย์ พญ.ประนอม บุพศิริ).  [ออนไลน์].  เข้าถึงได้จาก : haamor.com.  [05 ธ.ค. 2015].

ภาพประกอบ : www.med.cmu.ac.th

เรียบเรียงข้อมูลโดยเว็บไซต์เมดไทย (Medthai)